Randevu ve Ön Değerlendirme Formu
Bu form, sizin için en uygun randevu zamanını belirlemek ve mevcut şikayetlerinizi daha iyi anlamak amacıyla hazırlanmıştır. Formu eksiksiz doldurmanız, size en uygun tedavi planını oluşturmamıza yardımcı olacaktır. Tüm bilgileriniz gizli tutulmaktadır.
Kişisel Bilgiler ve Şikayet
Lütfen aşağıdaki bilgileri eksiksiz doldurunuz.
Lütfen adınızı ve soyadınızı girin.
05XX XXX XX XX formatında girin. Randevu teyidi için kullanılacaktır.
Örn: Belim ağrıyor. / Menisküs ameliyatı oldum, fizik tedaviye ihtiyacım var.
Örn: Son birkaç gündür. / Yaklaşık 3 aydır devam ediyor.
Doktor Başvurusu Detayı
Lütfen doktora başvurunuza ait bilgileri paylaşın.
Ortopedi, Fizik Tedavi, Nöroloji, Romatoloji, Beyin Cerrahisi vb.
Yakın zamanda mı yoksa daha önce mi?
Örn: Bel fıtığı, menisküs yırtığı, sinir sıkışması vb.
MR, röntgen, EMG, kan testleri vb.
İlaç tedavisi, fizik tedavi, enjeksiyon, ameliyat önerisi vb.
Detaylı Değerlendirme
Şikayetinizi daha iyi anlayabilmemiz için aşağıdaki soruları yanıtlayın.
Ağrının şiddeti, süresi, hangi hareketlerde arttığı veya azaldığı gibi bilgileri ekleyebilirsiniz.
Aldıysanız hangi yöntemler uygulandı, ne kadar süre ve sonuç aldınız mı?
Örn: Hipertansiyon, diyabet, romatoid artrit vb. — yoksa "Hayır" yazabilirsiniz.
Belirli bir saat tercihiniz varsa aşağıda belirtebilirsiniz.
Örn: Öğleden sonra 14:00–16:00 arası. / Hafta içi sabah saatleri uygun.
Dikkat edilmesini istediğiniz özel bir durum veya ek bilgi varsa yazın.
Onay ve Doğrulama
Formu göndermeden önce lütfen KVKK metnini okuyun ve doğrulama sorusunu yanıtlayın.
KVKK Bilgilendirme
Kişisel verileriniz hakkında detaylı bilgiye üzerinden ulaşabilirsiniz.
⏳ Lütfen bekleyin... 30 saniye
Formunuz Alındı!
Randevu talebiniz başarıyla iletildi. En kısa sürede telefon veya e-posta ile sizinle iletişime geçilecektir.
Sağlıklı günler dileriz 😊
Ana Sayfaya DönFormu doldurduktan sonra en kısa sürede size dönüş yapacağım.